Insomnien

Insomnien zählen neben Parasomnien zu den häufigsten Schlafstörungen. Gemäß der International Classification of Sleep Disorders (ICSD) versteht man unter Insomnien Ein- und/oder Durchschlafstörungen oder nicht-erholsamen Schlaf, die zu Tagesmüdigkeit und funktionellen Beeinträchtigungen führen. Insomnien können sekundär im Rahmen organischer oder psychischer Erkrankungen oder durch Substanzeinnahme auftreten, aber auch primär als eigenständiges Störungsbild. Letztere werden nach ICD-10 unter den nicht-organischen Insomnien (F51.0) klassifiziert. In der ICD-11 werden Schlafstörungen hingegen als eigenständige Krankheitsgruppe geführt – Insomnie zählt dort nicht mehr zu den psychischen Erkrankungen.

Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) gilt als Goldstandard der Behandlung. Ergänzend kommen – je nach Einzelfall – auch schlafinduzierende Medikamente zum Einsatz, insb. bei starkem Leidensdruck oder ausbleibender Wirkung nicht-pharmakologischer Maßnahmen.

• Prävalenz: 6–10% (ca. 6 Mio. Menschen in Deutschland) ^[3][4]
  • Anstieg der Prävalenz im höheren Lebensalter
  • Im klinischen, psychiatrischen Setting: Ca. 30%
• Geschlecht: ♀ > ♂ (1,4:1) ^[3]

Insomnie ist in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet und zählt zudem zu den häufigsten komorbiden Störungen bei somatischen und psychiatrischen Erkrankungen! ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Insomnie ist eine multifaktoriell bedingte Störung, die sich durch ein Zusammenspiel prädisponierender, auslösender und aufrechterhaltender Faktoren erklären lässt. Neben ungünstigen Kognitionen und Verhaltensmustern spielt insb. eine anhaltende kognitive, emotionale und physiologische Übererregung (Hyperarousal) eine zentrale Rolle. ^[4]

3-P-Modell

• Prädisponierende Faktoren (Predisposing): Genetische Veranlagung, Persönlichkeitsmerkmale (z. B. Neurotizismus, Perfektionismus)
• Auslösende Faktoren (Precipitating): Akuter Stress (beruflich, zwischenmenschlich)
• Aufrechterhaltende Faktoren (Perpetuating): Anhaltender Stress, maladaptive Bewältigungsstrategien

Hyperarousal-Modell

• Dauerhafte Übererregung auf kognitiver, emotionaler und physiologischer Ebene
• Befunde: Erhöhter Anteil schneller EEG-Frequenzen im Non-REM-Schlaf, mehr Mikroarousals im REM-Schlaf, REM-Schlaf wird als Wachzustand erlebt
• Erklärung: Ungleichgewicht zwischen erregungsfördernden und schlafinduzierenden Hirnarealen

Kognitives Modell

• Sorgen und Grübeln über Schlafprobleme
• Verstärktes Nachdenken im Bett, Gefühl des Nicht-Abschalten-Könnens
• Fokussierung auf Schlafstörung und mögliche negative Folgen

• Nächtliche Symptome
  • Ein-, Durchschlafstörungen
  • Zu frühes (morgendliches) Erwachen
  • Nicht-erholsamer Schlaf
• Tagessymptome
  • Tagesmüdigkeit und/oder Einschlafneigung
  • Kognitive Beeinträchtigung
  • Verminderte/r Antrieb/Motivation/Energie
  • Stimmungsschwankungen, Irritabilität
  • Beeinträchtigung im sozialen, familiären, beruflichen Bereich
  • Verhaltensstörungen (z.B. Hyperaktivität, Impulsivität, Aggression)
  • Erhöhtes Risiko für Fehlleistungen oder Unfälle
  • Sorgen um den Schlaf

Nicht-erholsamer Schlaf sowie daraus resultierende Müdigkeit und funktionelle Tagesbeeinträchtigungen sind kennzeichnend für die Insomnie!

Basisdiagnostik ^[5]

Anamnese

Die Diagnosestellung erfolgt klinisch und basiert auf der sorgfältigen Erhebung der medizinischen und schlafbezogenen Anamnese.

• Gezielte Exploration von
  • Belastungsfaktoren bzw. möglichen Auslösern ^[4]
  • Subjektivem Erleben
    • Schlafdauer und -qualität
    • Art der Schlafstörung
    • Tagesbefindlichkeit
  • Dauer und Frequenz der Beschwerden
  • Komorbiditäten, insb. schlafmedizinischen Erkrankungen, Depressionen, Angststörungen
  • Schlafstörenden Substanzen, bspw. Kaffee, Alkohol, Medikamente
    • Siehe auch: Übersicht schlafstörender Substanzen
  • Schlafstörenden Faktoren und Gewohnheiten
    • Lichtexposition und Aktivitätsniveau vor dem Zubettgehen
    • Problematische Schlafumgebung: Lärm, Helligkeit, unkomfortable Schlafstätte
• Ggf. Fremdanamnese, bzgl. Schnarchen, Atempausen, Gliedmaßenbewegungen (PLMS) ^[4]

Schlaftagebücher und Fragebögen

• Schlaftagebücher
  • Einsatz über 7–14 Tage empfohlen
  • Erfassung von schlaf- und tagesbezogenen Parametern
• Fragebögen, u.a.
  • Insomnia Severity Index (ISI)
    • Zur schnellen Erfassung des Schweregrades und von Therapieeffekten
    • Selbstbeurteilungsverfahren mit 7 Items (Wertebereich: 0–28 Punkte)
      • 0–7 Punkte: Keine klinisch signifikante Insomnie
      • 8–14 Punkte: Subklinische Insomnie
      • 15–21 Punkte: Moderate Insomnie
      • 22–28 Punkte: Schwere Insomnie
    • Bearbeitungszeit: 3–4 min
  • Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)
    • Breite Erfassung schlafbezogener Symptome
    • Selbstbeurteilungsverfahren mit 19 Items (Wertebereich 0–21 Punkte)
    • Werte >5 Punkte gelten als klinisch auffällig

Ausschluss organischer und psychischer Ursachen

• Indikation: Bei allen Patient:innen mit Insomnie
• Vorgehen: Analog zum diagnostischen Vorgehen bei Müdigkeit
• Siehe auch: Differenzialdiagnosen bei Insomnien

Auch bei eindeutiger körperlicher oder psychischer Ursache entwickeln viele Betroffene insomnietypische Symptome (bspw. nächtliches Grübeln, Anspannung, Besorgnis hinsichtlich der Folgen von Schlaflosigkeit), die psychotherapeutisch behandelt werden können!

Erweiterte Diagnostik ^[5]

• Aktigrafie
  • Geringer Aufwand und geringe Störung für Betroffene
  • Ggf. bei V.a. Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus nützlich
  • Überschätzt häufig die Schlafdauer und unterschätzt das Ausmaß der Schlafstörung (verglichen mit der Polysomnografie)
  • Nutzen von Lifestyle-Produkten (bspw. Smartwatches) zur Aufzeichnung von Schlafprofilen bislang nicht hinreichend belegt
• Polysomnografie (PSG): Indikation
  • V.a. auf erhebliche Diskrepanz zwischen subjektiv erlebter Schwere und PSG-Befund
  • Risikogruppen mit Eigen- oder Fremdgefährdung
  • Therapieresistente Insomnie
  • V.a. organische Schlafstörungen

I.d.R. ist die Diagnose klinisch so eindeutig, dass auf eine apparative Diagnostik verzichtet werden kann!

• Eigenständig unter Schlaf-Wach-Störungen gelistet (nicht mehr unter den psychischen Störungen)
• Mehr Informationen zur ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) unter: Tipps & Links

Differenzialdiagnostisch kommen alle Ursachen mit vermehrter Tagesmüdigkeit in Betracht. Dabei ist die Unterscheidung zwischen Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten oft nicht einfach, da i.d.R. eine komplexe wechselseitige Beziehung vorliegt.

• Schlafmangel, bspw. aufgrund
  • Nächtlicher Beschwerden wie Schmerzen, Juckreiz
  • Lebensstil
• Andere Schlaf-Wach-Störungen
  • Schlafbezogene Atmungsstörungen
  • Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Schlafbezogene Bewegungsstörungen
  • Hypersomnien
• Organische Ursachen, die häufig mit Insomnie assoziiert sind, u.a.
  • Rheumatische Erkrankungen
  • Tumorerkrankungen
  • Endokrinologische Erkrankungen
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Lungenerkrankungen
  • Menopause
• Psychiatrische Erkrankungen
  • Depressionen
  • Angststörungen
  • Demenz
  • Schizophrenie

Übersicht schlafstörender Substanzen ^[5]

• Alkohol
• Psychostimulanzien
• Antriebssteigernde Antidepressiva
• Antiasthmatika
• Antibiotika
• Antidementiva
• Antihypertensiva
• Diuretika
• Hormonpräparate

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Nicht-medikamentöse Therapie ^[5]

• 1. Wahl: Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)
  • Bevorzugte Behandlungsoption bei allen Patient:innen, vorzugsweise als Therapie in Präsenz
  • Unabhängig von komorbid vorliegenden Erkrankungen

Grundlagen der KVT-I

Zur kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) gehören Psychoedukation (inkl. Schlafhygiene), Entspannungsverfahren, Stimuluskontrolle, Bettzeitrestriktion sowie kognitive Verfahren.

• Psychoedukation
  • Vermittlung von Wissen über Schlaf (bspw. Zwei-Prozess-Modell der Schlafregulation) und altersbedingte Schlafveränderungen
  • Erläuterung eines Modells zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Insomnie (bspw. 3P-Modell)
  • Regeln für einen gesunden Schlaf (Schlafhygiene)
    • Regelmäßiger Sport
    • Tag am Abend ausklingen lassen, persönliches Einschlafritual einführen
    • Ruhiges, dunkles, angenehm kühles Schlafzimmer und bequemes Bett
    • Alkohol vermeiden
    • Koffeinkonsum (bspw. Kaffee, Schwarztee, Cola) nach dem Mittagessen vermeiden
    • Ausgeglichene Ernährung, auf schwere Mahlzeiten am Abend verzichten
    • Starke/helle Lichtquellen in den Abendstunden meiden
    • Verzicht auf übermäßige Bildschirmnutzung am Abend (insb. 1 h vor dem Schlafengehen)
    • Schwere körperliche und geistig aktivierende Tätigkeiten vor dem Schlafengehen vermeiden
    • Nachts nicht auf die Uhr gucken
• Stimuluskontrolle
  • Bett nur zum Schlafen und für sexuelle Aktivitäten nutzen, nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen oder Fernsehen
  • Erst ins Bett gehen, wenn man müde ist
  • Bei (Wieder‑)Einschlafproblemen: Wenn man nach 15 min noch wach ist, aufstehen, sich mit einer angenehmen Tätigkeit beschäftigen und erst bei Müdigkeit wieder ins Bett zurückkehren
  • Vorherigen Schritt bei Bedarf wiederholen, wenn man nach weiteren 15 min nicht schlafen kann
  • Jeden Morgen zur gleichen Uhrzeit aufstehen
  • Tagsüber nicht hinlegen/schlafen
• Bettzeitrestriktion (zur Erhöhung des Schlafdrucks)
  • Temporäre Verkürzung der nächtlichen Bettzeit und Verzicht auf Tagschlaf
  • Die Bettzeit wird basierend auf der subjektiv erlebten Schlafdauer (aus Schlaftagebuch über 7 Tage) festgelegt, jedoch nie kürzer als 4,5 h
  • Wöchentliche Anpassung der Bettzeit basierend auf der Schlafeffizienz der Vorwoche
• Entspannungsverfahren, bspw.
  • Autogenes Training
  • Progressive Muskelentspannung
  • Imaginationsübungen
• Kognitive Verfahren
  • Techniken zur Reduktion nächtlichen Grübelns, bspw. Gedankenstuhl
  • Hinterfragen und Verändern dysfunktionaler, schlafbezogener Überzeugungen
  • Paradoxe Intention: Gezieltes Wachbleiben im Bett am Abend / in der Nacht, um den Leistungsdruck des Einschlafen-Müssens zu reduzieren
• Ggf. internetbasierte Interventionen (bspw. DiGA) anbieten ^[4]
  • Können Versorgungslücken schließen
  • DiGA-Verzeichnis, siehe unter: Tipps und Links

Emotional belastende und aktivierende Tätigkeiten sollten vor dem Zubettgehen vermieden werden!

Das Bett sollte nur zum Schlafen verwendet werden! Ausnahme sind sexuelle Aktivitäten.

Weitere nicht-medikamentöse Optionen

• Bewegungstherapie
• Lichttherapie
• Kunsttherapie

Medikamentöse Therapie bei Insomnie ^[5][7]

Allgemein

• Indikation: KVT-I unzureichend oder nicht durchführbar
• Grundsätze der Verordnung
  • Zunächst Behandlung von Grunderkrankungen
  • Bei älteren Patient:innen Zurückhaltung geboten (siehe auch: Insomnie - Ältere Personen)
  • Risiko für Abhängigkeitsentwicklung beachten
• Anwendungsdauer
  • Verordnung möglichst kurz halten (max. 4 Wochen)
  • Bei intermittierenden Schlafstörungen: Einnahme an 4–6 Nächten pro Monat vertretbar
• Dosierung
  • Beginn immer mit niedriger Dosis (unabhängig von der Substanz)
  • Ausnahmeindikation für höhere Dosen: Suizidalitāt oder Schlafstörungen bei akuten Psychosen
• Kombinationstherapie: Kombination verschiedener Hypnotika und/oder Benzodiazepine vermeiden

Schlafinduzierende Medikamente sollten generell zurückhaltend und möglichst nur für kurze Zeit (max. 4 Wochen) verordnet werden!

Übersicht schlafinduzierender Substanzen

Mit (hohem) Abhängigkeitspotenzial

• Benzodiazepine (BZDs)
  • Zugelassene Substanzen: Brotizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lormetazepam, Nitrazepam, Oxazepam, Temazepam, Triazolam
  • Nachteile, u.a.
    • Abhängigkeitsrisiko (siehe auch: Low-Dose Dependence)
    • Rebound-Insomnie
    • Sturzgefahr bei älteren Personen
    • Siehe auch: Benzodiazepine - Nebenwirkungen
• Benzodiazepin-ähnliche Substanzen
  • Zugelassene Substanzen: Zolpidem, Zopiclon, Eszopiclon
  • Vorteile gegenüber BZDs: Seltener Hang-over-, und Rebound-Effekte

Weitere

• Orexin-Rezeptor-Antagonist: Daridorexant
  • Zugelassen für Erwachsene mit
    • Anhaltender Insomnie ≥3 Monate und
    • Beträchtlicher Auswirkung auf die Tagesaktivität
  • Keine Langzeitbehandlung empfohlen, insb. nicht >1 Jahr
  • Keine Kombination mit starken Inhibitoren von CYP3A4
• Melatonin
  • Zulassung für Erwachsene ab 55 Jahren
  • Anwendung bei Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Geringe Wirksamkeit
  • Langfristige Anwendung wird nicht empfohlen
• Sedierende Antidepressiva (Off-Label Use)
  • Langfristige Anwendung wird aufgrund mangelnder Evidenzlage nicht empfohlen
  • Beispiele und Dosierungen (ohne komorbide Angststörung oder Depression)
    • Amitriptylin
    • Doxepin
    • Mirtazapin
    • Trimipramin
    • Trazodon
  • Bei Personen mit hohem Abhängigkeitsrisiko sind Antidepressiva den BZDs vorzuziehen
• Antipsychotika
  • Gemäß Leitlinie: Keine Empfehlung ohne psychiatrische Komorbidität
  • Zugelassene Substanzen (für spezielle Indikationen bei Schlafstörung): Melperon und Pipamperon
• Keine Leitlinienempfehlung (aufgrund unzureichender Evidenzlage)
  • Phytopharmaka, bspw. Baldrian, Hopfen, Melisse, Passionsblume
    • Baldrianpräparate: Vorwiegend sedierende, weniger hypnotische Eigenschaften, dafür kein Abhängigkeitspotenzial
    • Allenfalls bei leichten Schlafstörungen indiziert
    • Kombinationspräparate aus Phytopharmaka und herkömmlichen Hypnotika werden nicht empfohlen
  • Sedierende Antihistaminika

• Benzodiazepine (BZDs)
  • Bei längerer Verordnung: Präparate ohne lang wirksame aktive Metaboliten bevorzugen, bspw. Temazepam (keine Kumulationsgefahr)
  • Bei einmaliger Verordnung: Diazepam (wird schnell resorbiert)
  • Beachte: Erhöhte Sturzgefahr (siehe auch: Benzodiazepine - Nebenwirkungen)
• Benzodiazepin-ähnliche Substanzen
  • Vorzugsweise Zopiclon
  • Eszopiclon: Bei Personen >65 Jahre Elimination geringfügig verlängert (Dosis max. 2 mg)
• Daridorexant
  • Personen >65 Jahre: Keine Dosisanpassung erforderlich
  • Personen >75 Jahre: Begrenzte Daten
  • Personen >85 Jahre: Keine Daten
• Antipsychotika
  • Beachte: Antipsychotika - Ältere Personen
  • Auf Verordnung sollte i.d.R. verzichtet werden
  • Bei dringender Indikation: Melperon oder Pipamperon
• Spezielle Risikogruppen: Betroffene mit Demenz und Verwirrtheit sowie organischen Grunderkrankungen
  • Möglichkeit paradoxer Erregungszustände (Agitiertheit, Schlaflosigkeit, Aggressivität) in Präparatewahl einbeziehen
  • Verstärktes Risiko anterograder Amnesien bei Gabe rasch anflutender BZDs

Sowohl Benzodiazepine als auch Benzodiazepin-ähnliche Substanzen erfordern eine kritische Risiko-Nutzen-Abwägung!

Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patient:innen sollen nicht als Mittel der 1. Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden!

• Relevante Beeinträchtigungen der Lebensqualität
• Erhöhtes Risiko u.a. für
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • Psychische Erkrankungen, insb. Depressionen und Angststörungen
  • Kognitive Beeinträchtigungen
• Chronische Einnahme von Medikamenten, Alkohol und anderen vermeintlich schlaffördernden Substanzen
  • Siehe bspw. auch: Benzodiazepinabhängigkeit, Alkoholabhängigkeit
• Sozioökonomische Folgen: Erhebliche direkte und indirekte Kosten (bspw. Produktivitätsverlust, Vorruhestand)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Risiko für Chronifizierung: 21–47 % ^[4]

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 256-2023-1/4: Zeitumstellung in der Kritik: Endless Summer oder Eternal Darkness?
  • Studientelegramm 197-2021-1/3: AHA IV: Kaffeekonsum erhöht ventrikuläre und reduziert supraventrikuläre Extrasystolen
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion
  • One-Minute Telegram 70-2023-3/3: Sleep tight and keep your heart right

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Schlaf: Die unterschätzte Medizin (April 2021)

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F51.-: Nichtorganische Schlafstörungen

• Exklusive: Schlafstörungen (organisch) (G47.‑)
• F51.0: Nichtorganische Insomnie
  • Exklusive: Insomnie(organisch)(G47.0)
• F51.1: Nichtorganische Hypersomnie
  • Exklusive: Hypersomnie (organisch)(G47.1), Narkolepsie (G47.4)
• F51.2: Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Psychogene Umkehr:
    • Schlafrhythmus
    • Tag-Nacht-Rhythmus
    • 24-Stunden-Rhythmus
  • Exklusive: Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (organisch) (G47.2)
• F51.3: Schlafwandeln [Somnambulismus]
• F51.4: Pavor nocturnus
• F51.5: Albträume [Angstträume]
  • Angsttraumstörung
• F51.8: Sonstige nichtorganische Schlafstörungen
• F51.9: Nichtorganische Schlafstörung, nicht näher bezeichnet
  • Emotional bedingte Schlafstörung o.n.A.

G47.-: Schlafstörungen

• Exklusive: Albträume (F51.5), Nichtorganische Schlafstörungen (F51.‑), Pavor nocturnus (F51.4), Schlafwandeln (F51.3)
• G47.0: Ein- und Durchschlafstörungen
  • Hyposomnie
  • Insomnie
• G47.1: Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis
  • Hypersomnie (idiopathisch)
• G47.2: Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Syndrom der verzögerten Schlafphasen
  • Unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
• G47.3: Schlafapnoe
  • Exklusive: Pickwick-Syndrom (E66.29), Schlafapnoe beim Neugeborenen (P28.3)
• G47.30: Zentrales Schlafapnoe-Syndrom
• G47.31: Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
• G47.32: Schlafbezogenes Hypoventilations-Syndrom
  • Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilations-Syndrom
  • Schlafbezogene idiopathische nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation
• G47.38: Sonstige Schlafapnoe
• G47.39: Schlafapnoe, nicht näher bezeichnet
• G47.4: Narkolepsie und Kataplexie
• G47.8: Sonstige Schlafstörungen
  • Kleine-Levin-Syndrom
• G47.9: Schlafstörung, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.